5. 건강보험 산정특례제도

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암과 같은 질환으로 대부분의 암환우 가정에서는 경제적, 정신적으로 어려운 가정 환경에 처하게 됩니다.  이 경우를 대비하여 암환우의 질환이 해당 대상질환인지 여부와 관련 혜택, 대상자 확인 방법, 신청방법에 대해서 살펴보시고 진료비 부담을 줄일 수 있는 국가제도인 건강보험 산정특례제도를 이용하시길 강추합니다.

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1. 산정특례제도란?

산정특례 란, '중증질환자, 희귀질환자로 확진받은 자가 등록절차에 따라 국민건강보험공단에 신청한 경우 본인부담률을 5~10%로 경감하는 제도' 를 말합니다.
산정특례는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 건강보험 급여 본인부담을 경감시켜주는 제도다. 
중증질환자의 경우 외래 또는 입원 진료 시 요양급여 비용총액의 5%를, 희귀난치성질환자의 경우 요양급여 비용총액의 10%만 부담하면 된다. 
산정특례 혜택 기간은 병이 확정된 확진일로부터 30일 이내 신청하게 되면 확진일부터 5년간 혜택을 받을 수 있다.

2. 대상자 및 대상질환

​해당 제도를 통해 지원받을 수 있는 대상자는 아래와 같습니다.
대상자는 건강보험가입자 중 담당의사로부터 중증질환, 희귀질환자로 확인받은 자로서 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의해 대상 질환군에 해당하는 자입니다.
특히, 이 제도의 대상이 되는 질환은,
'암, 심장병, 뇌혈관질환, 희귀병, 중증난치병, 중증화상 및 외상, 중증 치매, 결핵 등' 입니다.

3. 이용 방법

제도의 지원을 받으려면 담당의사로부터 중증질환, 희귀질환이라는 확진을 받은 사람이라는 것을 증빙할 수 있는 서류가 필요합니다.
즉, 담당의사의 자필서명이 있는 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 가 필요합니다.
여기에서 '희귀병으로 인정되는 질환의 범위'는 어떻게 될까요?
'유병(有病)인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환'으로 '보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환' 이라고 합니다.
의사는 여기에 해당하는 질환임을 확진하고, '산정특례 등록 신청서'를 발급해줍니다.
의사와 환자가 서명한 등록신청서가 제출된 뒤, 국민건강보험공단에서 확인 후에 혜택 적용을 받게 됩니다.

4. 혜택 범위

 

신청 후 등록되면, 등록일로부터 '5년간' 혜택 적용을 받게 됩니다.
희귀병 질환 및 합병증 치료 등을 위한 진료비 등을 5년동안 지원받을 수 있어요.
희귀병은 건강관리와는 상관없이, 유전이나 기타 통제할 수 없는 사유로 걸리게 되는 것이니, 정부의 이런 지원은 꼭 필요한 것 같습니다

- 산정특례 혜택 범위
1. 입원·외래 본인부담금 5~10% (비급여는 100/100 본인부담 항목 제외)
2. 약국 또는 한국희귀의약품센터 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함
3. 미등록자는 입원 20%, 오래 30~60의 본인 부담률 적용
4. 등록일로부터 5년간 혜택 적용됨

 

※ 산정특례 기간 내에 완치되지 않아 계속 치료를 요하는 상황이라면, 재등록 신청을 통해 산정특례기간을 연장할 수 있다. 단 비급여 전액 본인부담(100/100) 선별급여 등은 제외 됨

5. 신청방법

​신청서 접수는 환자 개인이 아닌 '의료기관'이 할 수 있습니다.
담당의사의 자필서명이 들어간 등록신청서를 발급 받았다면, 환자의 서명을 함께 받아서, 
의료기관이 국민건강보험 홈페이지 내 EDI, 웹 포털로 등록 합니다.

​등록되면 환자 본인에게 SMS, 이메일, 알림톡 등을 통해 등록결과가 통보됩니다.
환자는 국민건강보험공단 홈페이지에서 본인이 특례 신정이 된 대상자인지 확인하실 수 있어요.
국민건강보험공단 홈페이지에 들어갑니다.

우측 줄 3줄을 눌러 나오는 전체메뉴에서 '민원요기요'를 선택하세요
본인인증 로그인 후에 특례 신청이 제대로 되었는지 확인하실 수 있답니다
신청관련 문의느 건강보험공단 국번 없이 1577-1000으로 연락해 보시길 바라요.

 

산정특례 절차 이미지

 

- 중증질환자산정특례대상

 

-  건강보험 산정특례 대상질환 및 경감혜택

 

 

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